Hiperbilirubinemia

Kuning (Ikterus).

Kuning atau sering juga disebut dengan istilah ikterus, merupakan kondisi klinis bayi yang ditandai pewarnaan kuning pada kulit dan sklera mata akibat peningkatan bilirubin.  Ikterus pada bayi usia  2-3 hari pertama kehidupan, merupakan hal yang normal (fisiologis) tetapi dapat juga ditemukan kondisi yang  tidak normal (non fisiologis).  Angka kejadian ikterus fisiologis cukup tinggi.  Frekuensi pada bayi cukup bulan 50-60% dan kurang bulan 80%.  Pada usia 1 minggu pertama, lebih dari 85% bayi cukup bulan kembali dirawat karena kondisi ini. 

Ikterus terjadi akibat penumpukan bilirubin dalam darah, dan akan tampak pada jelas pada kulit bila kadar bilirubin antara 5-7 mg/dL.  Cara visual untuk menentukan ikterus dilakukan dengan menekan kulit secara ringan memakai jari tangan kemudian lepaskan.  Warna kulit dinilai dibawah penerangan yang cukup sehingga tampak jelas.  Ikterus sulit dinilai bila penerangan kurang, terutama pada bayi dengan warna kulit gelap.  Amati warna kulit dan tentukan luasnya daerah ikterus pada anggota tubuh.  Pemeriksaan bilirubin serum harus tetap dilakukan karena meskipun cara visual mudah dan praktis tetapi hasilnya kurang akurat.  Waktu terjadinya ikterus juga mempunyai arti yang penting dalam menentukan  kemungkinan diagnosis, faktor penyebab, dan tata laksana.

Metabolisme bilirubin.

Untuk dapat memahami terjadinya ikterus, saya akan sedikit sampaikan tentang metabolisme bilirubin.  Hal ini meliputi produksi, transportasi, konjugasi dan ekskresi bilirubin.  Ada 2 jenis bilirubin yaitu bilirubin indirek (bilirubin tak terkonjugasi) dan direk (bilirubin terkonjugasi).  Produksi bilirubin berasal dari degradasi heme haemoglobin dari sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi. 

Satu gram haemoglobin menghasilkan sekitar 35 mg bilirubin indirek, bilirubin ini tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.  Pembentukan bilirubin dimulai dengan proses oksidasi yang menghasilhan biliverdin. Biliverdin mengalami reduksi menjadi bilirubin indirek.  Di dalam darah bilirubin indirek berikatan dengan albumin dan di transfer (transportasi) ke sel hati.  Dengan bantuan beberapa enzim di dalam sel hati, terjadi proses konjugasi sehingga berubah menjadi bilirubin direk. Bilirubin direk ini larut dalam air dan dieksresikan ke sistem empedu, dan selanjutnya kedalam saluran cerna (usus halus).  Bilirubin direk dengan bantuan flora normal usus diubah menjadi urobilinogen dan sebagian kecil di hidrolisis dengan bantuan enzim β glukoronidase menjadi bilirubin indirek dan di reabsorbsi ke sel hati (siklus enterohepatis).  Metabolisme akhir urobilinogen menjadi sterkobilin yang nantinya akan memberi warna kuning pada feses.

Batasan Hiperbilirubinemia.

Hiperbilirubinemia adalah tingginya kadar bilirubin di dalam darah yang didapat dari pemeriksaan laboratorium.  Faktor penyebab tingginya bilirubin pada bayi baru lahir karena tingginya eritrosit bayi dengan masa hidup yang lebih pendek (70-90 hari), belum matangnya fungsi hati dan meningkatnya reabsorbsi  bilirubin indirek dari usus (siklus enterohepatis).  Tingginya kadar bilirubin ini terjadi pada bayi usia 2-3 hari pertama, mencapai puncaknya pada hari ke 5-7.  Pada hiperbilirubinemia fisiologis, kadar biliriubin akan turun kembali pada hari ke 10-14.  Batasan kadar bilirubin yang aman pada bayi dapat dilihat pada tabel sesuai American Academy of Pediatric (AAP) tetapi secara umum dipakai batasan tidak > 10 mg/dL untuk untuk bayi kurang bulan dan tidak > 15 mg/dL pada bayi cukup bulan.

Ikterus  dianggap fisiologis bila memenuhi kriteria sebagai berikut: ikterus timbul pada usia 2-3 hari dengan kadar bilirubin indirek pada usia tersebut tidak > 15 mg/dL  (bayi cukup bulan) dan tidak > 10 mg/dL (bayi  kurang bulan).  Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tidak > 5 mg/dL per 24 jam, dengan kadar bilirubin direk > 1 mg/dL.  Ikterus hilang pada 10 hari pertama dan tidak terbukti berhubungan dengan keadaan non fisiologis.

Pemeriksaan laboratorium.

Bilirubin serum total diperiksa pada setiap bayi yang mengalami ikterus pada 24 jam pertama.  Pengukuran ulang dilakukan tergantung luasnya daerah ikterus, usia bayi dan evolusi hiperbilirubinemia.  Kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai usia bayi bayi dalam jam.  Yang terpenting bila kita mencurigai adanya ikterus non fisiologis maka kemungkinan penyebab harus ditegakkan.

Beberapa faktor penyebab.

Seperti disampaikan sebelumnya bahwa produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme.  Kasus ikterus non fisiologis umumnya disebabkan: ketidaksesuaian golongan darah ibu-anak (Inkompatibilitas golongan darah ABO), Breast milk jaundice, faktor rhesus, dan infeksi.  Pada kasus infeksi, selain pemeriksaan darah rutin dan kultur darah,  perlu ditambahkan pemeriksaan urinalisis dan kultur urin.  Penyebab lain yang jarang terjadi adalah defisiensi enzim G6PD (Glucose 6-Phosphat Dehydrogenase), defisiensi piruvat kinase, dan hipotiroid. Kelainan yang disebabkan  defisieni G6PD merupakan kondisi yang menunjukkan respon yang buruk terhadap foto terapi.

Risiko yang dapat terjadi.

Bila didapatkan hasil laboratorium dengan kadar bilirubin indirek tinggi dan tidak diatasi segera, maka dapat menimbulkan risiko berupa efek toksik pada sistem saraf pusat.  Gejala kinis yang ditemukan seperti mengantuk, reflek hisap menurun, muntah, dan kejang.  Kondisi awala ini disebut Bilirubin ensefalopati.  Efek jangka panjang bila hal ini terus berlangsung dan tidak diatasi, maka akan terjadi perubahan pada syaraf pusat yang ditandai penumpukan bilirubin pada otak terutama ganglia basalis, pons dan serebelum yang disebut Kern ikterus.  Kern ikterus merupakan kondisi bilirubin ensefalopati yang kronis dengan gejala sisa (sekuele) yang permanen.  Sekuele dari kern ikterus adalah keterbelakangan mental, kelumpuhan serebral, gangguan pendengaran, dan kelumpuhan otot motorik mata.

Strategi pencegahan.

Strategi praktis yang dikeluarkan oleh AAP, bertujuan menurunkan insidens hiperbilirubinemia berat, ensefalopati bilirubin, dan meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti pemberian terapi yang tidak diperlukan, kecemasan ibu, dan berkurangnya pemberian ASI.  Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin dengan  frekuensi menyusui paling sedikit 8-12 kali perhari serta tidak memberikan cairan tambahan seperti air gula (dekstrose) atau air putih pada bayi yang tidak dehidrasi.  Pada semua ibu hamil harus diperiksa golongan darah dan rhesus.  Bayi yang pulang sebelum usia 72 jam, dianjurkan untuk diperiksa kadar bilirubinnya.  Memberikan penjelasan mengenai ikterus pada para orangtua, teknik pengawasan dan upaya pencegahannya, hal ini merupakan cara efektif untuk evaluasi  ikterus setelah bayi di rumah.

Tatalaksana.

Tatalaksana yang saya sampaikan lebih ditujukan pada ikterus fisiologis.  Pada  ikterus non fisiologis dibutuhkan beberapa pemeriksaan laboratorium lanjutan untuk memastikan faktor penyebab dan upaya untuk mengatasinya.  Ikterus akan terus berlangsung bila faktor penyebab tidak diatasi.  

Foto terapi.

Terapi sinar (foto terapi) bertujuan untuk mengendalikan kadar bilirubin serum agar tidak mencapai nilai yang membahayakan sampai terjadi bilirubin ensefalopati maupun kern-ikterus.  Foto terapi bertujuan mengubah bilirubin menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dikeluarkan melalui empedu atau air seni.  Pada saat bilirubin menyerap cahaya, maka terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi sehingga terjadi konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya yaitu lumirubin yang dengan cepat dibersihkan dari plasma melalui empedu.  Lumirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat foto terapi.  Sejumlah kecil bilirubin indirek diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang dikeluarkan  lewat air seni.  Foto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung bisa dikeluarkan  melalui empedu ke dalam usus untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati, karena hanya produk foto oksidan saja yang bisa dikelurkan melalui air seni. 

 
Foto terapi hanya berperanan dalam mengendalikan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengatasi penyebab ikterus maupun berlanjutnya pemecahan heme.  Pada saat dilakukan foto terapi, risiko yang harus diperhatikan adalah kekurangan cairan (dehidrasi) karena adanya pengeluaran cairan yang berlebihan melalui penguapan.  Dehidrasi dapat dicegah dengan pemberian asupan cairan yang adekuat.  

Tingginya insidens kasus ini membuat info ini penting diketahui bagi para orangtua dan pelaksana kesehatan, terutama perawat di ruang bayi.  Dengan memahami topik ini akan mempermudah petugas kesehatan dalam menyampaikan info dan mempermudah orangtua dalam memahaminya.  Demikian topik ini saya sampaikan, semoga tulisan ini dapat menjadi asupan informasi yang bermanfaat.

Perkembangan anak sampai usia dua tahun.

Penulisan ini sempat tertunda 6 bulan karena keterbatasan saya dalam menyiasati waktu selama masa pendidikan.  Kali ini topik yang akan saya sampaikan mengenai perkembangan anak sampai usia 2 tahun.  Definisi perkembangan pernah dibahas sebelumnya, yaitu bertambahnya kemampuan anak sesuai usia.  Perkembangan pada anak dipengaruhi oleh potensi genetik anak dan faktor lingkungan.  Faktor lingkungan ini mencakup: lingkungan mikro (ibu atau pengganti ibu), lingkungan mini (ayah, kakak, adik, kakek, nenek), lingkungan meso (tetangga, teman bermain, Puskesmas, dll), dan lingkungan makro (program pemerintah, profesi kesehatan, WHO, dll).

Skrining perkembangan yang sering dipakai oleh profesi kesehatan adalah Denver II.  Metoda ini dapat mendeteksi  perkembangan anak sampai usia 6 tahun.  Aspek perkembangan yang dinilai ada 4 yaitu perkembangan motorik kasar, motorik halus, personal sosial dan bahasa.  Meskipun tampak penilaian hanya pada 4  aspek tetapi sesungguhnya terdapat aspek-aspek lain didalamnya.   Perkembangan yang normal tampak seiring pada ke-4 aspek tersebut.  Bila hanya satu aspek yang bermasalah atau terlambat, maka harus disampaikan bahwa keterlambatan hanya pada aspek yang dimaksud.  Misalnya terdapat keterlambatan pekembangan bahasa maka didiagnosis sebagai delayed speech.  Bila ditemukan keterlambatan pada 2 aspek atau lebih dari ke-4 aspek tersebut, maka disebut keterlambatan menyeluruh (global delayed).

Motorik kasar
Perkembangan ini mudah dipantau karena tampak dengan jelas.  Proses perkembangan ini telah terprogram, meliputi perkembangan postur, lokomosi, dan terkoordinasi.  Hubungan perkembangan motorik kasar dan kecerdasan sangat sedikit.  Anak dengan retardasi mental tidak selalu memiliki keterlambatan perkembangan motorik kasar dan anak dengan perkembangan motorik kasar yang sangat cepat belum tentu merupakan anak yang cerdas.  Meskipun kecepatan perkembangan motorik kasar masing-masing anak bervariasi tetapi urutan perkembangan ini hampir selalu sama, dan rentang variasinya sangat luas.

Awal perkembangan motorik kasar ini berupa refleks primitif yang berfungsi sebagai perlindungan pada bayi.   Refleks tersebut sudah disampaikan pada tulisan sebelumnya (trimester pertama).   Dengan bertambah usia, refleks ini akan hilang dan muncul refleks yang lebih sempurna.  Bila masih ditemukan refleks primitif yang menetap menunjukkan adanya gangguan yang harus di evaluasi lebih jauh.  Kecepatan perkembangan masing-masing anak sangat bervariasi dan umumnya masih dalam batas normal.  Keterlambatan perkembangan juga dapat karena kurangnya stimulasi.  Beberapa anak mengalami perkembangan motorik yang mendahului rata-rata perkembangan anak seusianya, tetapi perkembangan motorik kasar yang cepat tidak selalu disertai superioritas mental.

Motorik halus
Perkembangan motorik halus merupakan petunjuk tingkat kecerdasan yang lebih baik daripada motorik kasar.  Perkembangan kemampuan anak dalam pemecahan masalah visuomotor, merupakan gabungan fungsi penglihatan dan motorik halus yang ditunjukkan melalui kemampuan tangan dan jari-jari (koordinasi antara mata dan tangan).
Bayi mulai memegang benda usia 3 bulan, dan menjadi perhatian khusus bila belum mampu mengenggam di usia 6 bulan.  Bayi mampu memegang sesuatu dengan ibu jari dan jari telunjuk di usia 9 bulan dan memasukkan balok kubus kedalam cangkir usia 12 bulan.  Mulai mencoret-coret di usia 15 bulan dan menyusun 2 menara kubus pada usia 18 bulan.  Mampu mengambil manik-manik dengan kedua jari pada usia 21 bulan dan menyusun menara 4 kubus pada usia 2 tahun.

Perkembangan Bahasa
Perkembangan bahasa merupakan proses paling kompleks diantara seluruh proses perkembangan.  Pada perkembangan ini dibutuhkan fungsi represif dan ekspresif.  Fungsi represif merupakan kemampuan anak untuk mengenal dan bereaksi terhadap seseorang maupun kejadian disekitarnya, pada awalnya mengerti mimik, nada suara dan akhirnya mengerti kata-kata.  Fungsi ekspresif merupakan kemampuan anak untuk mengutarakan pikirannya, dimulai dari komunikasi preverbal, kemudian dengan mimik, gerakan tubuh, dan akhirnya menggunakan kata-kata (verbal).

Kemampuan berbicara seorang anak dengan lainnya berbeda-beda karena sangat individual.  Bahkan pada anak dalam satu keluarga, kemampuan perkembangan bicara dan bahasa berbeda.  Pada usia 2 bulan, bayi dapat mengeluarkan suara “ooo-ooo”. Mengeluarkan suara “Guuu- guuu” pada usia 4 bulan.  Mulai terdengar bergumam (babbling) seperti “mam-mam pada usia 6 bulan.  Mengucapkan “dadada” pada usia 8 bulan.   Dapat mengerti “tidak boleh” atau suara nada tinggi pada usia 9 bulan.  Menyampaikan kata “dada” dan “mama” degan arti, pada usia 10 bulan.  Dapat mengucapkan kata pertama yang benar selain mama, pada usia 11 bulan dan 2 kata pada usia 1 tahun.  Sampai usia 15 bulan, anak mampu mengucapkan kata-kata baru 4-6 kata.  Terkadang anak berbicara dengan bahasa aneh (immature jargoning).  Usia 18 bulan bayi daapat mengucapkan kalimat pendek.  Pada usia 21 bulan, anak mampu mengucapkan sekitar 50 kata dan di usia 24 bulan dapat bernyanyi dan bicara lancar hampir mencapai 200 kata.

Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi didapatkan perubahan gaya hidup pada masyarakat, termasuk dalam metoda pengasuhan anak.  Karena kesibukannya, orangtua sering membiarkan anak menonton televisi untuk melengkapi kebutuhan edukasi sekaligus hiburan. Dengan banyaknya program acara televisi membuat anak “diam” dan terpaku menonton acara kesukaannya, sehingga orangtua memiliki cukup waktu untuk bekerja dan istirahat.   Plilihan edukasi cara ini diyakini  menjadi salah satu penyebab keterlambatan bicara, terutama fungsi ekspresif sehingga anak kehilangan kesempatan untuk mengutarakan pikirannya secara verbal.  Anak sampai usia 2 tahun, sebaiknya dibatasi kebiasaan menonton televisi.  Pilih aktivitas yang dapat membantu perkembangan bahasa dan pematangan otaknya, seperti berbicara, membaca, menyanyi, bermain, mendengarkan musik, dsb.

Bentuk keterlambatan bicara yang paling sering ditemukan adalah keterlambatan pematangan (maturational delay).  Hal ini disebabkan gangguan proses pematangan  di otak.  Kejadian ini lebih sering pada anak laki-laki yang disertai riwayat keterlambatan bicara dalam keluarga. Umumnya anak akan berbicara lebih lancar pada saat usia sekolah dan tidak menunjukkan gangguan kepandaian maupun gangguan pengertian (reseptif).  Bila anak menyampaikan keinginannya dengan menangis, maka upayakan agar ibu memberikan reaksi dengan kata-kata sehingga memacu anak untuk berbicara.  Dengan cara ini diharapkan anak mulai menggunakan bahasa sebagai alat dalam menyampaikan keinginannya.  Penyebab lain terjadinya keterlambatan bicara juga dapat karena gangguan pada pendengaran, gangguan perkembangan jiwa, penggunaan dua bahasa, retardasi mental, dll.

Personal sosial
Tidak mudah mendisiplinkan anak sampai usia 2 tahun karena mereka belum memahami tentang baik-buruk dan benar-salah.  Bila hal itu menyangkut masalah keselamatannya, maka kita harus bersikap tegas.  Penyampaian nasihat pada anak dapat lewat kata-kata ataupun bahasa tubuh.  Bila anak menyentuh pisau atau stop kontak listrik, cegah dan jelaskan dengan bahasa yang dapat dimengerti anak.  Berikan informasi mengenai batasan benar dan salah dalam kegiatan sehari-hari, sehingga anak akan terus mengingat dan tidak mengulangi kesalahan yang sama.

Perkembangan personal-sosial dapat dinilai melalui reaksi bayi terhadap orang di sekitarnya.   Bayi mengamati wajah pada usia 1 bulan, tersenyum spontan usia 2 bulan.  Pada usia 4 bulan, mulai mengamati tanganya dan tampak sering minta digendong.  Bayi tertawa keras dan menjerit gembira, menoleh ke arah suara ibu atau pengasuhnya juga  ke arah suara lainnya pada usia 5 -8 bulan.  Usia 9-12 bulan, bayi mulai tepuk tangan dan menyatakan keinginan tanpa menangis.  Mulai tersenyum bahkan tertawa ketika bermain dengan orang dewasa yang sudah akrab dengannya, sebaliknya akan langsung bersikap "menjaga jarak" atau ketakutan terhadap orang yang asing baginya.  Terkadang menunjukkan rasa malu seperti mencoba menyembunyikan wajahnya ketika berada dekat orang asing.  Usia 18 - 21 bulan, anak dapat memberi respon dengan lambaian tangan atau bertepuk tangan, menginginkan sesuatu dengan gerakan tubuhnya seperti mengulurkan tangannya.  Pada usia 21-24 bulan, mulai meniru kata-kata, isyarat, dan gerakan-gerakan sederhana dari orang lain.   Pada usia 2 tahun, anak mulai menunjukkan keinginannnya untuk membantu ibu dirumah, mampu menggunakan sendok/garpu, membuka pakaian sendiri, menyuapi boneka, dan menggosok gigi dengan bantuan.

Skrining dan pemeriksaan perkembangan
Skrining ini merupakan pemeriksaan singkat untuk mengetahui adakah penyimpangan dari perkembangan normal, tetapi tidak dapat mengetahui dimana letak kelainan.  Bila ditemukan keterlambatan perkembangan, harus dilakukan pengulangan pemeriksaan pada waktu yang berbeda sebagai pemantauan.   Bila telah yakin dengan kelainan tersebut maka harus di rujuk pada profesi yang lebih ahli untuk memastikan dimana letak kelainan tersebut sehingga dapat dilakukan intervensi dini.  Perkembangan anak akan dinilai ulang dari waktu ke waktu dan dicatat sebagai data anak dan disampaikan kepada orangtua.  Bila didapatkan keraguan dalam pemeriksaan maka dilakukan pengulangan, jangan menyampaikan sesuatu pada orangtua sebelum yakin terhadap pemeriksaan tersebut.

Anak-anak dengan kelainan perkembangan motorik membutuhkan kerjasama dengan diberbagai disiplin ilmu.  Kelainan sebaiknya sudah dapat diketahui sebelum berusia 6 bulan dan intervensi harus segera dilakukan.  Seorang anak harus berkembang sesuai tahapan perkembangan motorik normal, walaupun dengan kecepatan berbeda-beda. Jangan menganggap bahwa perkembangan itu akan membaik dengan sendirinya dan menunda intervensi.  Diagnosis yang ditegakkan terlambat membuat intervensi makin sulit.

Topik mengenai perkembangan anak selalu dipertanyakan para orangtua, terutama bila memiliki anak yang mengalami keterlambatan.  Dengan menulis ini, saya membaca dan mengingat kembali topik ini dengan lebih detil sehingga sangat membantu dalam memberikan informasi dan motivasi pada para orangtua juga diri saya pribadi selaku orangtua. Semoga tulisan ini bermanfaat dalam pemantauan perkembangan anak- anak kita dari waktu ke waktu.

Pemantauan Bayi pada Trimester Pertama.

Kali ini saya menulis lanjutan artikel sebelumnya, mengenai bayi usia trimester pertama.  Sejak awal penulisan topik ini, saya ingin membahasnya berurutan seiring bertambahnya usia anak. Kenyataannya, diantara urutan ini saya sisipkan topik penting lainnya tentang gejala klinis seperti demam. Banyak hal yang harus di evaluasi pada bayi usia trimester pertama (lahir-usia 3 bulan). Hal-hal yang perlu diperhatikan orangtua antara lain:

Refleks
Aktifitas bayi pada beberapa minggu pertama bersifat refleksis dan akan menghilang seiring waktu. Moro reflex muncul bila bayi dikagetkan oleh suara keras dan mendadak, bayi akan bereaksi menggerakkan lengan dan tungkai kearah luar. Walking/stepping reflex merupakan gerakan seperti berjalan bila kaki bayi diletakkan pada bidang datar. Kedua refleks ini menghilang pada usia 2 bulan. Rooting reflex merupakan refleks hisap yang sudah ada bahkan sebelum bayi lahir, refleks ini akan menghilang setelah bayi berusia 4 bulan. Palmar grasp reflex merupakan refleks menggenggam yang akan menghilang di usia 5 bulan.

Tidur
Tidur adalah aktifitas utama otak sepanjang awal perkembangan dan merupakan kebutuhan penting. Dengan bertambahnya usia, kemampuan regulasi makin meningkat yang disebut self soothing yang dimulai di usia 3 bulan. Pada usia ini pola tidur dapat dilatih. Terjadi perubahan bertahap mengenai siklus tidur-bangun bayi dari pegaruh lapar dan kenyang ke irama sirkadian yang dipengaruhi pergantian gelap dan terang (diferensiasi siang-malam). Lahir-usia 2 bulan lama tidur sekiitar 16-20 jam yang diselingi 1-3 jam saat terbangun. Diatas usia 2 bulan bayi dapat tidur 9-12 jam pada malam hari dan 2-4,5 jam pada siang hari. Orangtua perlu memahami bahwa pola tidur masing-masing anak berbeda meskipun dengan usia yang sama. Dalam minggu pertama, orangtua dapat mengikuti pola tidur bayi tetapi selambat-lambatnya pada bulan ketiga pengaturan jadwal tidur harus diterapkan. Banyak cara untuk mengubah pola tidur ini diantaranya dengan membuat kamar tidur tenang dan gelap pada malam hari. Pada siang hari bayi dibiarkan terpapar cahaya terang dan dibangunkan untuk minum sehingga pola tidur-bangun dapat terbentuk dengan baik.

Spitting up/gumoh
bayi sering mengalami gumoh setelah pemberian ASI/susu. Terkadang gumoh diasumsikan bahwa bayi minum melebihi kemampuan lambung untuk menampungnya. Gumoh dapat muncul saat bayi sendawa, berguling, ataupun ketika bayi tidur. Kondisi ini masih normal dan tidak membahayakan bayi. Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi ini antara lain berikan asupan cairan dengan pelan, tidak tergesa-gesa. Sendawakan bayi setelah pemberian ASI/susu. Hindari bermain berlebihan setelah bayi minum. Jaga agar posisi kepala lebih tinggi daripada lambung.

Colic/sakit perut
Bayi seringkali rewel, menangis tanpa henti bahkan menetap sepanjang malam dan orangtua tidak mampu menenangkannya. Kondisi ini mungkin disebabkan colic. Seperlima dari bayi mengalami ini, biasanya terjadi pada minggu ke 2-4. Perut bayi tampak kembung karena penuh dengan gas. Sampai saat ini belum ada penjelasan mengapa hal ini terjadi. Terkadang merupakan respon sensitif terhadap stimulasi. Pada bayi dengan ASI ekskusif, colic merupakan tanda sensitif terhadap makanan dalam diet ibu. Makanan yang dihindari antara lain produk susu, kopi, bawang, kol dan jenis lainnya yang iritatif. Bila bayi dengan susu formula, berikan yang tidak mengandung susu sapi. Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mengatasi ini dengan menggendong dan menenangkannya. Tengkurapkan bayi dan gosok punggungnya, tekanan pada perut dapat mengurangi nyeri. Bila orangtua cemas, libatkan anggota keluarga lainnya untuk menenangkan bayi. Biasanya colic menghilang pada usia 3 bulan.

Tumbuh kembang
Proses tumbuh kembang terjadi secara bertahap dan berlangsung lama, tidak terjadi sekaligus. Untuk itu perlunya pemantauan berkala dan teratur, sehingga bayi dapat tumbuh kembang dengan baik sesuai potensi genetiknya.

Pertumbuhan
Pertumbuhan adalah bertambahnya ukuran/besar fisik dan bersifat kwantitatif. Pemantauan ini dapat dilakukan dengan menilai penambahan berat badan (BB), mengukur panjang badan (PB), dan lingkar kepala (LK). Tiap anak harus dilakukan pemeriksaan yang meliputi ketiganya. Hasil pengukuran harus dicatat dalam catatan medis anak dan dokter menilai apakah pertumbuhan anak sesuai dengan target yang disesuaikan dengan standar baku yang berlaku.

Pertambahan BB
Pengukuran BB merupakan parameter pertumbuhan yang paling sederhana. Penilaian ini lebih berkaitan dengan status gizi dan keseimbangan cairan. Pada bayi penimbangan dilakukan tanpa pakaian atau seminimal mungkin. Idealnya peningkatan BB untuk 3 bulan pertama adalah 750-900 g perbulan atau sekitar 200 g perminggu, terkadang BB turun pada minggu pertama. Untuk memudahkan orangtua cara menghitung pertambahan BB, dapat diambil contoh bayi dengan berat lahir (BL) 3 kg. Pada usia usia 2 bulan, target BB adalah 4,5-4,8 kg. Cara ini sangat mudah dan diharapkan orangtua mampu menilai lebih dini baik tidaknya pertumbuhan bayi dan cukup tidaknya asupan cairan yang sudah diberikan.

Pertambahan PB
Panjang badan menunjukkan penambahan cepat antara 2,5-4 cm tiap bulannya. Pertambahan PB pada laki-laki lebih cepat dibandingkan perempuan. Penilaian PB saat usia 1 tahun setara dengan 1,5 panjang lahir. Bila ingin menilai lebih detil,  untuk tiap bulan dapat diukur PB bayi dan di plot pada angka yang tertera dalam kurva standar baku yang berlaku.

Pertambahan LK
Saat lahir ubun-ubun besar (UUB) masih terbuka dan tulang kepala relatif plastis. Pertambahan LK menunjukkkan pertumbuhan massa otak. Ukuran LK bertambah sekitar 2,5-3 cm setiap bulannya. Penambahan ini sangat dipengaruhi status gizi sampai bayi berusia 36 bulan.

Perkembangan
Perkembangan adalah bertambahnya kemampuan fungsi yang lebih kompleks dalam pola yang teratur sebagai hasil proses pematangan dan bersifat kwalitatif sehingga pengukurannya lebih sulit. Perkembangan yang dinilai bukan hanya kepandaian anggota gerak tetapi yang meliputi 4 aspek yaitu motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personalsosial. Pada bayi yang terpenting adalah pemenuhan kebutuhan fisik, kasih sayang dan stimulasi pada visual, auditory, taktil, verbal, dll. Hal ini sangat penting karena bayi mampu mengenal ibunya melalui penglihatan, penciuman, pendegaran dan rangsang raba/kontak.

Visual (Penglihatan)
Mata sebagai indra penglihatan akan terus berembang. Saat berusia 1 bulan bayi belum dapat melihat dengan jelas bila lebih dari 30 cm. Sensitif terhadap terang dan intensitas warna sehingga lebih menyukai warna hitam putih. Lebih menyukai gambar linier yang sederhana atau kotak-kotak berwarna. Dengan bertambahnya usia, lapang pandang semakin luas. Usia 2 bulan mata mulai terkoordinasi, fokus dan dapat mengikuti benda yang bergerak. Usia 3 bulan, bayi dapat melihat wajah dengan tersenyum ataupun melihat mainan dengan jarak 2-3 meter. Lebih tertarik pada pola sirkuler sehingga bisa dimengerti mengapa bayi usia ini lebih menyukai wajah yang penuh dengan gambaran lingkaran dan lengkung. Pada usia ini, mata sudah dapat mengikuti objek sampai garis tengah.

Auditory (Pendengaran)
Setelah lahir bayi menunjukkan moro reflex/refleks kejut bila mendengar bunyi dengan intensitas tinggi. Pada masa ini sangat sulit untuk menentukan ambang pendengaran secara akurat. Seiring kemampuan penglihatan, bayi mulai dapat membedakan suara. Dengan bertambahnya usia, bayi mulai memperhatikan bunyi, berekasi dengan diam dan mendengarkan. Pada usia 3 bulan bayi akan bereaksi dengan senyuman meskipun sumber bunyi diluar jangkauan penglihatan. Suara favorit bayi adalah suara ibunya karena identik dengan kehangatan, kenyamanan dan pemberian asupan makan. Bayi akan menggerakkan kepala kearah suara dan tersenyum bila mendengar suara anda.

Taktil (raba)
Rangsang raba adalah yang paling penting dalam perkembangan. Sensasi sentuhan merupakan sensori yang paling berkembang saat lahir. Memegang, mengurut, menepuk, memberikan ASI, mengganti popok, memijat dan memadikan merupakan pengalaman perabaan yang bervariasi. Rangsangan atau stimulasi yang diakukan sejak dini, terus menerus dan bervariasi dengan suasana yang menyenangkan akan memacu kecerdasan bayi dalam berbagai aspek. Pada usia 3 bulan, bayi sudah dapat memegang, menggenggam dan menahan benda yang ada dalam genggaman.

Touch Theraphy
Kulit merupakan reseptor terluas pada tubuh dan stimulasi pada reseptor ini menjadi alat komunikasi non verbal. Ungkapan cinta kasih orangtua pada bayinya dapat disampaikan melalui terapi pijat. Terapi pijat boleh dilakukan pada semua bayi, bahkan bayi prematur sekalipun asalkan telah stabil dan menerima respon taktil dengan nyaman. Waktu yang tepat untuk pijat bayi adalah pagi saat bayi memulai hari dan malam sebelum tidur sehingga dapat tidur dengan pulas. Lakukan pijat setiap hari, secara rutin selama sekitar 15 menit. Tidak boleh dilakukan saat bayi lapar ataupun setelah makan. Orangtua harus santai, tenang dan mempunyai waktu yang cukup sehingga tujuan agar terciptanya ikatan dan komunikasi non verbal antara orangtua dan bayi tercapai. Pijat dilakukan dengan tangan yang bersih dan hangat, atur suhu kamar agar tetap hangat, gunakan minyak atau bedak untuk memijat. Pijatan pada bayi dapat dilakukan pada wajah, dada, perut, punggung, tangan dan kaki. Saat ini sangat banyak buku yang memuat tulisan tentang pijat bayi, lakukanlah pemijatan dengan teknik yang benar.

Perkembangan bahasa (verbal)
Bayi muali berkomunikasi segera setelah lahir. Untuk belajar berbahasa tentunya memerlukan pendengaran dan perhatian yang fokus. Usia 2 bulan bayi dapat menirukan bunyi vokal. Usai 3 bulan mulai bergumam dan memberikan respon suara yang beda untuk emosi yang berbeda. Bayi tertawa dan menggunakan suara bila bermain. Memperhatikan wajah bila diajak bicara, bereaksi dengan mengoceh ataupun mengoceh spontan.

Perkembangan motorik
Perkembangan ini sangat menarik untuk dipantau karena perubahannya terlihat dengan jelas. Proses ini terjadi berkesinambungan dari satu tahap ke tahap berikutnya. Proses yang sudah terprogram secara genetik, dipengaruhi faktor lingkungan, ras, jenis kelamin dan sosiokultural. Umumnya tahapan perkembangan sama tetapi kecepatan perkembangan tiap anak berbeda. Variasi kecepatan ini cukup luas sehingga sulit dibuat garis tegas antara normal dan abnormal.

Untuk memudahkan orangtua, urutan ini dapat menjadi panduan penilaian tumbuh kembang normal pada bayi trimester pertama.
Pada akhir bulan pertama, bayi mampu mengangkat kepala minimal 3 detik. Head lag, moro reflex dan palmar graps reflex masih ada. Mata bergerak mengikuti benda, menghentikan kegiatan bila muncul muka seseorang, mengeluarkan suara tidak jelas dan tenang bila digendong.
Pada akhir bulan kedua, bayi mampu mengangkat kepala minimal 10 detik sampai 45 derajat, tangan membuka, mencari suara dengan mata, mendengar bunyi bel, melihat benda dan mengikutinya.
Pada akhir bulan ketiga, head lag sudah tidak ada, kepala tegak sampai 1 menit, bila bayi diangkat kaki akan fleksi, tangan mulai meraih benda dengan setengah terbuka dan tersenyum sosial.

Vaksinasi/ Imunisasi
Imunisasi di Negara berkembang merupakan suatu yang mutlak. Program ini yang dijalankan hampir seluruh negara di dunia, dengan pola dan jadwal yang disesuaikan kondisi epidemiologis dan kebijakan masing-masing negara. Jadwal imunisasi di beberapa praktek dokter, klinik atau RS terkadang berbeda-beda. Hal ini dapat karena sumber rujukan yang berbeda ataupun karena pertimbangan khusus sesuai kondisi bayi saat itu.

Umumnya alasan orangtua membawa bayinya kontrol untuk mendapat imunisasi, sesungguhnya yang dilakukan pada bayi adalah vaksinasi. Kerancuan ini sering terjadi, meskipun pada dasarnya kedua istilah ini mempunyai maksud yang sama.
Vaksinasi adalah pemberian vaksin berupa bakteri/virus mati atau kuman hidup yang dilemahkan ataupun komponennya. Pemberian vaksin ini dapat melalui penyuntikan atau diteteskan. Tujuan vaksinasi ini tentunya untuk meningkatkan kekebalan terhadap kuman tersebut.
Imunisasi adalah upaya preventif dalam meningkatkan kekebalan terhadap antigen secara aktif untuk mencegah beberapa penyakit infeksi. Bila kelak terpajan antigen serupa diharapkan tidak terjadi penyakit.

Jadwal yang menjadi patokan saat ini sesuai jadwal Satgas Imunisasi PP IDAI 2008. Pada tabel tersebut, usia bayi di tampilkan pada garis horizontal dan jenis imunisasi pada garis vertikal. Imunisasi yang terdapat dalam jadwal dibuat 2 batasan terpisah yaitu yang diwajibkan dan yang dianjurkan. Tabel ini sangat informatif dan orangtua dapat dengan mudah melihat jenis vaksinasi apa yang akan diberikan sesuai usia bayi saat itu. Tabel ini bahkan mencantumkan jadwal secara lengkap, sejak bayi lahir sampai usia 12 tahun. Pada bayi usia1 bulan, vakinasi yang harus diberikan adalah hepatitis B 1, 2 dan Polio 0. Vaksinasi BCG diberikan dengan rentang waktu setelah bayi lahir sampai uisa 2 bln. Vaksinasi DPT dan polio 1 pada usia 2 bulan.

Untuk bayi prematur, pemberian imunisiasi ditunda sesuai usia koreksi atau BB diatas 2000 g. Imunisasi boleh dilakukan 2 kali pada saat yang sama dengan alasan yang tepat dan dilakukan di bagian tubuh yang berbeda. Misalnya pada usia 2 bulan, bayi belum mendapat imunisasi BCG dan hepatitis B 2. Penyuntikan dilakukan pada paha kiri, kanan atau lengan kiri dan kanan dengan alat suntik yang berbeda. Pemilihan tempat penyuntikan vaksin berdasarkan beberapa ketentuan seperti tebal otot atau lemak agar diperoleh kekebalan yang optimal. Meminimalkan cedera dan rasa tidak nyaman akibat gerakan ataupun sentuhan, serta pertimbangan estetik. Perbedaan tempat penyuntikan vasin tidak menimbulkan perbedaan kekebalan.

Meskipun saya telah mencoba untuk membuat tulisan ini simple, tetapi topik ini memang cukup luas. Pada dasarnya yang disampaikan merupakan hal-hal yang pokok. Bila orangtua dapat menerapkan pemantauan ini, diharapkan bayi dapat tumbuh kembang optimal. Banyak manfaat yang saya dapatkan dalam penulisan ini, terutama mengingatkan kembali hal penting yang harus saya evaluasi pada semua bayi. Harapan yang sama ditujukan pada para orangtua, semoga tulisan ini bermanfaat.