Alergi Makanan pada Balita

Topik ini sudah lama ingin saya tulis karena banyaknya kasus yang ditemukan saat praktek sehari-hari.  Istilah alergi terdengar tidak asing ditelinga, tetapi untuk menegakkan diagnosis ini memerlukan ketelitian saat bertanya (anamnesis) maupun saat melakukan pemeriksaan fisis terhadap gejala yang timbul.

Angka kejadian Alergi makanan tampak meningkat tetapi faktor pencetusnya relatif tidak berubah.  Susu sapi, telur, ikan, kerang, kacang tanah dan gandum masih merupakan alergen utama pada masa anak.  Untuk alergi ini, tatalaksana yang utama tentunya menghindari pencetus (Avoidance).  Hal ini sangat penting dalam mencegah terjadinya kekambuhan.  Eliminasi makanan tertentu dalam jangka panjang dapat menyebabkan malnutrisi, karena itu pentingnya edukasi pada orangtua dalam memilih makanan pengganti untuk menjaga agar tumbuh kembang normal.

Alergi Makanan
Makanan sangat dibutuhkan untuk tumbuh dan kembang anak.  Kandungan didalamnya berupa karbohidrat, protein dan lemak.   Alergi makanan adalah reaksi hipersensitivitas terhadap alergen yang terdapat pada makanan.   Reaksi ini timbul setelah tersensitisasi (terpapar/kontak) terhadap makanan yang mengandung alergen.   Gejala klinis yang timbul tergantung pada sistem organ tubuh yang dikenai seperti kulit, saluran nafas, saluran cerna, dapat pula mengenai semua sistem.

Alergen adalah antigen yang menyebabkan terjadinya alergi.  Alergen pada makanan ini dibagi menjadi alergen kelas1 dan kelas 2.  Alergen kelas 1 merupakan alergen utama, berupa glikoprotein yang larut dalam air, stabil dalam panas, asam dan protease.  Alergen kelas 2 sangat labil terhadap panas, mudah terdegradasi enzim dan sulit diisolasi.  Proses memasak dapat mereduksi maupun meningkatkan alergenisitas protein-protein tertentu dari makanan.

Umumnya bila terdapat reaksi yang tidak diharapkan terhadap makanan sering disebut sebagai alergi makanan, tetapi sesungguhnya menurut The American of Allergy and Immunology dan The National Institute of Allergy and Infectious Disease ada batasan sebagai berikut:
1. Reaksi simpang makanan (Adverse food reaction), merupakan istilah umum untuk reaksi yang tidak diinginkan terhadap makanan yang dapat merupakan reaksi sekunder terhadap alergi makanan ataupun intoleransi makanan.

2. Alergi makanan (Food allergy), merupakana hasil reaksi imunologik yang menyimpang, Sebagian besar diperantarai reaksi hipersensitifitas tipe I fase cepat.  Reaksi ini terjadi beberapa menit setelah pajanan alergen yang sesuai dan dapat bertahan beberapa jam meskipun tidak kontak lagi dengan alergen tersebut.

3. Intoleransi makanan (Food intolerance), merupakan istilah umum untuk respon abnormal terhadap makanan.  Ini merupakan reaksi non imunologik yang dapat terjadi karena zat yang terkandung dalam makanan seperti kontaminasi racun, dapat pula karena kelainan dalam tubuh orang tersebut seperti gngguan metabolisme.  Pada kelompok ini kejadian timbul beberapa jam setelah mendapat makanan yang cukup banyak bahkan dapat lebih lama.

Penyebab
Faktor-faktor yang memodulasi keseimbangan imunitas saluran cerna adalah sifat dan kekerapan paparan alergen, kerentanan genetik, dan imaturitas usus.   Paparan dini terhadap alergen sangat berperan sebagai penyebab.  Hal ini dipengaruhi kecepatan absorbsi protein dan kondisi anak.  Pada anak dengan salah satu orang tua atopi (bakat alergi dalam keluarga), kemungkinan untuk terjadi alergi 17-29%, bila kedua orangtua atopi maka kemungkinan alergi 53-58%.

Usus memiliki pertahanan baik secara mekanis melalui mukosa dan peristaltik maupun secara kimia berupa asam lambung dan enzim percernaan yang menyebabkan denaturasi alergen.  Pada usus yang imatur, pertahanan tersebut masih lemah sehingga alergen mudah masuk.  Salah satu manfaat pemberian ASI eksklusif ditujukan untuk mengurangi hipersensitivitas pada tahun pertama kehidupan. Pemberian PASI pada bayi cenderung meningkatkan angka kejadian alergi.

Mekanisme terjadinya alergi
Alergi makanan dapat diperantarai imunoglobulin E (IgE) maupun tidak.   Seseorang yang secara genetik mempunyai bakat atopi akan memproduksi antibodi IgE spesifik terhadap protein tertentu bila tubuh gagal dalam mentoleransi ketika terpapar/ kontak suatu makanan yang mengandung alergen.  Pada alergi yang tidak diperantarai IgE sampai saat ini masih belum terdapat bukti yang jelas.  Sel limfosit T dan makrofag tampaknya berperan utama pada tipe alergi ini.

Menurut Gell dan Coombs, terdapat 4 tipe reaksi hipersensitivitas yaitu tipe I (hipersensitivitas anafilaktik), ada 2 fase yaitu fase cepat dan fase lambat, tipe II (hipersensitif sitotoksik), tipe III (hipersensitif yang diperani kompleks imun), dan tipe IV hipersensitive cell mediated ( tipe lambat).  Dari ke-4 tipe reaksi tersebut, yang medasari reaksi alergi yang diperantarai IgE adalah hipersensitivitas tipe I.  Bila proses alergi tidak diperantarai IgE, yang berperan adalah reaksi imunologis lain yaitu reaksi hipersensitivitas tipe III atau tipe IV.

Jenis makanan yang menyebabkan alergi
Beberapa makanan yang bersifat alergen utama antara lain susu sapi (susu formula), telur, kacang-kacangan, ikan, gandum, dan kerang.  Protein susu sapi dapat menyebabkan alergi, baik dalam bentuk susu murni maupun bentuk lain seperti keju, es krim, kue, dan yogurt.  Anak dengan alergi susu sapi tidak selalu alergi terhadap daging maupun bulu sapi.

Manifestasi klinis.
Manifestasi klinis dapat bersifat lokal pada organ tertentu maupun sistemik.  Manifestasi klinis tergantung sistem organ tubuh yang tersensitisasi, tetapi terkadang pada seorang anak juga didapatkan manifestasi pada semua sitem (sistemik).

Saluran cerna
Saluran cerna merupakan organ yang pertama kontak dengan makanan.  Gejala dapat berupa bengkak dan gatal di bibir sampai lidah.   Kontak selanjutnya dapat mencapai saluran cerna lebih dalam sehingga timbul nyeri dan kolik perut, muntah, konstipasi menahun, diare berat bahkan sampai feses berdarah. Gejala kolik dan feses berdarah merupakan kondisi yang sering membuat orangtua panik dan datang berobat.
Bila dokter menyampaikan adanya kemungkinan alergi protein susu sapi pada anak, orangtua umumnya menyangkal dengan alasan anak sudah lama menkonsumsi susu tersebut tetapi tidak bermasalah.  Disini jelas bahwa bukan hanya jenis alergen yang berperan tetapi juga kekerapan terpapar alergen tersebut.

Kulit
Seseorang dapat muncul ruam-ruam merah, bengkak dan gatal setelah makan udang atau kacang yang disebut sebagai urtikaria akut.  Angioedema atau bengkak pada wajah dan bibir juga sering muncul.  Ruam merah, bentol dan gatal pada anak juga khas yang tampak pada pipi, daerah lipatan siku dan lipatan lutut yang disebut dermatitis atopi.

Saluran nafas
Gejala pada saluran nafas berupa batuk, mengi, dan sesak. Terkadang orangtua mengeluh bahwa batuk anaknya sering kambuh tanpa penyebab yang jelas dan berlangsung lama (batuk kronik berulang).

Sistemik
Reaksi ini muncul sekitar 30 menit setelah kontak alergen.   Manifestasi sistemik dapat ringan sampai berat.  Pada sistemik ringan, anak merasa gatal, hidung tersumbat, bengkak pada seluruh tubuh, dan sekitar mata.  Gejala sistemik sedang bila tampak gejala sistemik ringan disertai sesak, mengi, dan anak gelisah.  Pada sistemik berat reaksi muncul sangat cepat, mendadak, dengan gejala seperti reaksi sistemik sebelumnya disertai kesulitan bernafas sampai henti nafas.  Anak dapat kekurangan oksigen hingga tampak biru (sianosis).   Masalah di jantung ditandai hipotensi hingga terjadi renjatan dan penurunan kesadaran.  Gejala sistemik ringan dapat ditatalaksana dengan obat oral dan anak masih dapat rawat jalan tetapi untuk sistemik berat dibutuhkan tindakan segera dan rawat inap.

Diagnosis
Baku emas untuk mendiagnosis alergi makanan adalah dengan provokasi makanan secara buta (Double blind placebo controlle food challenge/DBPCFC).   Cara ini dengan melihat adanya perbaikan setelah menghentikan makanan tersebut salama 2-3 minggu dan gejala muncul kembali setelah makanan dikonsumsi ulang.  Cara lainnya yaitu dengan membuat catatan harian diet, uji eliminasi dan provokasi, uji tusuk kulit (skin prick test), dsb.  Bila dikhawatirkan anak akan mengalami reaksi alergi berat setelah dilakukan provokasi makanan, maka uji provokasi ini dilakukan dengan pengawasan dokter anak.  Pemeriksaan laboratorium darah seperti deteksi IgE serum spesifik makanan (Radioallergosorbent test/ RAST) dan IgE spesifik fluoresense enzyme immnunoassay CAP-RAST (FEIA CAP-RAST) akan membantu dalam menentukan apakah alergi termasuk yang diperantari IgE atau tidak .

Tatalaksana
Pada dasarnya alergi tidak bisa disembuhkan sehingga tatalaksana ditujukan untuk megendalikan kekambuhan dengan eliminasi makanan yang dicurigai.  Eliminasi suatu jenis makanan pada anak dalam tahap tumbuh kembang harus diperhatikan mencari penggantinya.  Makanan pengganti dipilih berdasarkan kesamaan nutrisi maupun kalorinya.  Makanan pengganti juga diupayakan memiliki rasa yang enak dan disukai anak.  Bila terdapat kesulitan makan ataupun kekhawatiran malnutrisi maka perlu peran serta antar divisi seperti Gizi, Respirologi, dan Alergi imunologi.

Pada bayi dengan riwayat atopi keluarga dan mendapat ASI eksklusif umumnya kekhawatiran alergi teratasi.  Bila bayi dengan ASI eksklusif didapatkan gejala alergi, maka kecurigaan pecetus ditujukan pada diet ibu sehingga ibu dianjurkan untuk menghindari diet susu sapi beserta produknya.

Untuk kasus yang disertai reaksi anafilaksis, gejala sistemik dapat ringan sampai berat. Anafilaksis merupakan kondisi yang sangat emergensi dan ditatalaksana segera di Instalasi gawat darurat (IGD).  Pemberian suntikan adrenalin (epinefrin) secara subkutan bertujuan untuk mengurangi penyerapan alergen.   Oksigen harus diberikan pada anak dengan sesak, mengi dan sianosis.   Cairan intravena diberikan hingga renjatan teratasi, selanjutnya disesuaikan dengan kebutuhan rumatan.  Pengawasan dan penilaian tanda vital seperti tekanan darah, laju nadi dan frekuensi nafas terus di monitoring hingga kondisi kedaruratan teratasi.

Strategi Pencegahan dan Makanan pengganti
Pemberian ASI pada bayi baru lahir, pantang makanan tertentu pada ibu menyusui, dan penundaan pemberian makanan padat pada bayi dibawah 6 bulan merupakan strategi pencegahan agar tidak terpapar dini dengan alergen.   Pada ibu dengan keterbatasan ASI dan bayi membutuhkan susu formula maka diberikan alternatif makanan pengganti.

Alternatif makanan pengganti dapat dengan formula susu kedelai tetapi harus dipantau karena 40% balita yang alergi terhadap susu sapi juga alergi susu kedelai.  Untuk bayi dengan alergi susu sapi yang diperantarai IgE bisa ditoleransi dengan formula terhidrolisa ekstensif (EHF), ini merupakan alternatif pertama untuk bayi di bawah 6 bulan.   Contoh susu EHF yaitu Pepti Junior® dan Pregestimil®.  Susu non alergenik lainnya yang juga dapat digunakan yaitu formula asam amino (AAF). Susu ini diuraikan dengan menghilangkan protein yang menyebabkan alergi, contoh susu AAF yaitu Neocate® dan Elecare®.

Untuk usia diatas 6 bulan yang telah dimulai makanan tambahan, sayur dapat dilanjutkan sebagai pengganti buah.   Daging sapi dan kambing dapat sebagai pengganti sumber protein telur, ayam dan ikan.  Sebagian alergi makanan pada anak akan menghilang dengan bertambahnya usia.  Anak dengan alergi susu sapi akan toleran pada usia 2-3 tahun.

Penelitian dan pemahaman mengenai mekanisme dasar alergi sangat banyak dan terus berkembang.   Hal ini sangat membantu dalam strategi pencegahan dan tatalaksana kasus alergi.  Tentunya langkah terbaik dalam menyikapi ini adalah avoidance, sesuai pernyataan yang selalu didengungkan “pencegahan lebih baik daripada pengobatan”.

Menulis topik ini membuat saya membaca kembali beberapa literatur  dan mendapatkan banyak asupan baik dari literatur lama maupun terkini.  Mekanisme terjadinya kasus alergi membuat tatalaksana tidak hanya dibatasi pada mengatasi gejala klinis tetapi diperluas dengan mencari penyebab pemicunya.  Dengan diketahui faktor penyebab maka akan lebih mudah bagi para orangtua dalam upaya menghindarinya.  Sebagai penutup, tentunya saya selalu berharap semoga tulisan ini bermanfaat untuk kita semua.

Demam pada Anak

Pada awalnya saya ingin menulis kelanjutan topik terdahulu, tetapi berulang kali saya mendapat pertanyaan tentang demam. "Jangan lupa masukkan artikel tentang penanganan demam di website dokter", demikian bunyi sms yang saya terima dan masih banyak lagi pesan dengan kalimat serupa. Orangtua sering panik bila anak demam karena anak tidak nyaman, rewel, asupan cairan kurang dan tidur terganggu. Demam merupakan alasan tersering bagi orangtua untuk membawa anaknya berobat. Berikut ini saya sampaikan informasi tentang batasan demam, pengukuran suhu tubuh, penyebab demam dan cara mengatasinya.

Batasan demam
Demam merupakan gejala, bukan suatu penyakit. Gejala ini sebagai sinyal yang disampaikan tubuh, seperti alarm/ warning bahwa sedang terjadi sesuatu pada tubuh. Anak dinyatakan demam bila suhu rektal (di dalam dubur) diatas 38ºC, suhu oral (di dalam mulut) diatas 37,5ºC atau suhu di ketiak diatas 37,2ºC.

Alat dan cara mengukur suhu anak
Tidak tepat bila mengukur suhu anak dengan sentuhan tangan/ suhu taktil. Pengukuran cara ini bersifat subyektif karena dipengaruhi oleh suhu orang yang merasakan kulit anak tsb. Bila orangtua memiliki balita, seyogyanya memiliki termometer. Termometer ada beberapa jenis seperti termometer tradisional (air raksa), digital (ketiak, telinga, kulit), dll. Termometer yang sering untuk penggunaan di rumah adalah termometer digital (ketiak), meskipun hasil pemeriksaannya kurang akurat tetapi alat ini aman, murah, dan mudah didapat. Mengukur suhu juga dapat dilakukan di mulut, telinga, kulit dan dubur. Pemeriksaan suhu dengan termometer didalam dubur mendapatkan hasil yang paling akurat tetapi cara ini riskan sehingga umumnya orangtua memilih pemeriksaan pada ketiak. Cara pengukuran suhu pada ketiak dilakukan dengan meletakkan termometer pada kulit, bukan baju. Lipat tangan anak dengan rapat dan mengepit ujung termometer, tunggu sampai terdengar nada, kemudian baca angka yang tertera pada alat. Pemeriksaan suhu dengan termometer di telinga tidak digunakan pada anak di bawah 6 bulan.

Mekanisme terjadinya demam
Mekanisme ini akan saya sampaikan dalam kalimat sederhana. Pusat pengatur suhu tubuh terdapat di otak, disebut Hipotalamus. Hipotalamus berfungsi sebagai set point yang menjaga suhu tubuh tetap normal, walaupun suhu di lingkungan luar tubuh berubah-ubah. Suhu normal tubuh berada pada kisaran 36,5-37,5ºC. Bila lingkungan luar dingin maka suhu tubuh akan dinaikkan dengan cara menggigil dan mengerutkan pembuluh darah (vasokonstriksi). Bila lingkungan luar tubuh panas, maka panas pada tubuh akan dikeluarkan dengan cara berkeringat, pelebaran pembuluh darah (vasodilatasi), dan bernafas lebih cepat.

Penyebab demam
Infeksi merupakan penyebab tersering. Infeksi adalah keadaan masuknya kuman kedalam tubuh. Kuman tersebut dapat berupa virus, bakteri, parasit, jamur, dll. Sistem pada tubuh yang terinfeksi juga dapat di berbagai tempat, seperti saluran nafas, saluran pencernaan, telinga-hidung-tenggorokan (THT), saluran kemih, gigi-mulut, dll. Penyebab demam lainnya dapat terjadi pasca imunisasi, dehidrasi, gangguan sistem imun, keganasan, dll.

Kapan gejala demam yang harus segera ke dokter
Bila anak demam tidak selalu perlu ke dokter, kondisi anak yang segera dibawa ke dokter antara lain bila demam pada bayi usia dibawah 3 bulan walaupun kondisi umum (klinis) baik, demam lebih dari 3 hari pada usia di atas 3 bulan, anak dengan suhu 40ºC atau lebih (hiperpireksia) tanpa memperhatikan usia, anak dengan kejang demam, dan demam pada anak dengan penyakit kronis.

Cara mengatasi Demam
Prinsip utama tatalaksana demam adalah mencari tahu kemungkinan penyebab agar tatalaksana terarah. Cegah terjadinya dehidrasi dengan pemberian cairan cukup, atur suhu ruangan agar tidak panas, anak memakai baju yang tidak tebal, tepid sponging (kompres air hangat), berikan obat-obat demam.

Tepid sponging
Mengompres dilakukan dengan handuk atau waslap yang dibasahi dengan air hangat (30ºC). Usahakan perbedaan antara air kompres dengan shu tubuh tidak terlalu berbeda. Seka seluruh tubuh dengan air hangat, penurunan suhu tubuh terjadi saat pertukaran udara melalui permukaan kulit. Gunakan pakaian atau selimut tipis, pada bayi tidak boleh dibedong. Jangan mengompres dengan alkohol karena toxic dan uapnya dapat terserap ke kulit ataupun paru-paru anak.

Obat-obat demam
Parasetamol
Parasetamol dapat diberikan setiap 6 jam sesuai kebutuhan. Dosis parasetamol berdasarkan BB bukan usia. Jenis obat yang mengandung parasetamol sangat banyak seperti Tempra®, Sanmol®,Praxion®, Naprex®,
Bodrexin sirup®, Dumin®, Termorex®, dll. Dosis 10-15 mg/kg berat badan (BB) per kali pemberian, maksimal 60 mg/kg BB per hari. Apabila orang tua kesulitan dalam menghitung dosis hendaknya berkonsultasi dengan dokter atau apoteker. Dalam memilih obat demam, pilih obat yang tidak mengandung alkohol, karena beberapa produk sirup juga ada yang menggunakan alkohol sebagai campurannya.
Obat ini mempunyai banyak sediaan yaitu tablet, sirup, drop, dan suppositoria. Sediaan drop diberikan pada bayi dengan BB dibawah 10 kg atau pada anak dengan kesulitan minum obat karena volume pemberian relatif sedikit. Pada anak dengan BB diatas 10 kg dapat diberikan sirup. Tablet diberikan pada anak usia diatas 12 tahun. Dari penelitian terbukti bahwa pemberian oral dan suppositoria sama efektifnya. Sediaan suppositoria (melalui dubur) diberikan bila pemberian oral tidak memungkinkan, contohnya anak dengan muntah profuse, anak tidur, atau tidak sadar.
Paracetamol (para acetoaminophenol) suatu obat untuk mengurangi demam (antipiretik) dan nyeri (analgetik). Obat ini aman untuk bayi dan anak sesuai kebutuhan, karena itu dapat dibeli bebas. Obat ini dimetabolisme di hati sehingga bila dosis berlebih dapat menimbulkan gangguan fungsi hati. Efek samping obat (ESO) bersifat reversible, penghentian obat dapat memperbaiki keadaan umum anak dan ESO akan berangsur-angsur hilang sehingga kondisi anak kembali normal.

Ibuprofen
Dosis obat ini adalah: 5-10 mg/kg BB setiap kali pemberian, maksimal 40 mg/kg BB/hari. Contoh obat yang mengandung ibuprofen antara lain Proris®, Rhelafen®, Fenris®, Bufect®, dll.

Asetosal

Hati-hati peberian obat ini pada anak usia dibawah 12 tahun. Contoh obat yang mengandung asetosal antara lain Aspilet®, Bodrexin tablet®, Contrexyn®, Inzana®, dll.

Terkadang demam yang tidak terlalu tinggi dan tidak ditemukan fokus infeksi merupakan bagian dari dehidrasi. Anak dengan dehidrasi dapat diatasi dengan pemberian cairan yang cukup, tanpa obat demam dan tidak dilakukan kompres. Informasi ini secara teori tidak terlalu mendetil, tetapi lebih ditujukan untuk membantu orangtua dalam mendeteksi demam dan tatalaksana awal. Semoga info ini dapat menjadi asupan yang bermanfaat.